关于印发《抚顺市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》的通知

抚医保发〔2022〕21号

各县（区）医保局、财政局、人社局、卫健局、市场局，市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：

现将《抚顺市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

抚顺市医疗保障局

抚顺市财政局

抚顺市人力资源和社会保障局

抚顺市卫生健康委员会

抚顺市市场监督管理局

2022年12月29日

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抚顺市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）

第一章总则

第一条为进一步建立健全我市门诊共济保障机制，提高参保人员基本医疗保险门诊待遇水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）和《抚顺市人民政府办公室关于印发抚顺市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（抚政办发〔2022〕28号）等文件要求，结合本市实际，制定本细则。

第二条坚持保障基本，实行统筹共济，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进，不断提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。坚持提质增效，不断增强统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第三条本实施细则适用于抚顺市职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业人员，以下简称参保人员）。

第四条市医疗保障行政部门负责门诊共济保障政策的制定和组织实施，对定点医疗机构进行监督检查。各县（区）医疗保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹基金的监督管理工作，并做好相关宣传工作。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的就医服务管理、医疗待遇给付和基金结算等经办管理服务工作，并协助市医疗保障行政部门对定点医疗机构开展监督检查。

市财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医疗机构费用。

市人社部门负责提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。

各级卫生健康部门在职责范围内加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

各级市场监督管理部门负责加强药品流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二章基金管理

第五条抚顺市职工医保参保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第六条抚顺市灵活就业参保人员中选择单建统筹的，其缴费费率调整为7%。

第七条市医保经办机构要加强医保基金预算管理，完善工作流程，做好收支信息统计。在基本医疗保险统筹基金支出户中设置普通门诊支出账目。

第三章门诊保障

第八条参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊统筹保障。

第九条在一个自然年度内（下同），门诊统筹起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院和村卫生室）400元，二级定点医疗机构500元，专科及以上定点医疗机构800元。起付标准在不同等级医疗机构累计计算。起付标准以上，最高支付限额以下的政策范围内门诊费用由统筹基金支付，在职职工和退休人员在一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院和村卫生室）支付比例分别为70%和75%，在二级定点医疗机构支付比例为60%和65%，在专科及以上定点医疗机构支付比例为50%和55%。

普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元，其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。

第十条门诊统筹医疗费用支出不纳入参保人基本医疗保险封顶线累计，大额保险不予支付。

第十一条异地长期居住人员在居住地门诊联网结算定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付政策参照上述市内门诊统筹待遇标准执行。如因系统维护、疫情管控等原因导致长时间无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用后，由本人或委托代理人向医保经办机构申报按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定手工报销手续。

第十二条临时就医人员（包括异地急诊抢救人员和临时外出就医人员）在异地就医发生的普通门诊费用不纳入门诊统筹支付范围。

第十三条门诊统筹待遇支付范围统一按照国家、省基本医疗保险药品、诊疗、医疗服务设施及医用耗材等项目范围、支付标准和管理办法执行。

第十四条门诊统筹定点医疗机构实行准入制管理，我市统筹区域内符合条件的各级医院、社区卫生服务机构、卫生院及其实行一体化管理的村卫生室可自愿申请成为普通门诊统筹定点医疗机构，经医保经办机构现场评审通过后，纳入抚顺市医疗保障定点医疗机构服务协议管理范围。

第十五条参保人员可自行选择门诊统筹定点医疗机构就诊，实时享受门诊统筹待遇。在非门诊统筹定点医疗机构门诊费用不予报销。定点医疗机构名单另行通知。

第十六条参保人员凭社会保障卡、身份证或医疗保险电子凭证在定点医疗机构门诊就医时，定点医疗机构医生须对病人和有关证件进行核对，核对无误后方可给予诊治。普通门诊统筹一次处方量应控制在2周以内，其中慢性疾病一次性处方量原则上不超过4周，因疫情防控等特殊情况可适当延长，最长不超过12周。

第十七条参保人员发生的合规医疗费用由门诊统筹基金按规定支付。统筹基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构按本市基本医疗保险就医结算管理办法有关规定结算，具体结算管理按医保服务协议规定执行。

第十八条保留部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，具体为：恶性肿瘤（放疗、普通治疗、灌注），器官、组织、细胞移植术后治疗，慢性肾功能腹膜透析液、血液透析，病毒性肝炎抗病毒治疗，各类结核，精神疾病，再生障碍性贫血、血友病和艾滋病，并按照全省统一部署逐步规范。除保留的门诊慢特病病种外，其他门诊慢特病费用归并入普通门诊保障范围。

职工医保归并入普通门诊统筹保障范围的门诊慢特病病种不再检查认定新增患者，已认定的患者在其门诊慢特病病种医保基金年度最高支付限额内可继续按原政策规定的定点范围和报销比例享受待遇至2022年底,门诊慢特病和普通门诊统筹的年度起付标准分别计算。2023年1月1日，归并入普通门诊统筹保障范围的门诊慢特病病种政策终止实施。

第四章个人账户

第十九条参加统账结合职工医保的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。参加统账结合职工医保的退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2022年本市基本养老金月平均金额的2%，按每月60元的标准计入。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。享受单建统筹待遇的在职职工不建立个人账户。

第二十条个人账户可用于支付：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、商业补充医疗保险等个人缴费。

配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于抚顺市参保人员。

第二十一条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第五章管理服务

第二十二条医疗保障部门要合理调整医保基金预算，做好门诊统筹基金的筹集和支付管理，要加强医保智能监控，加强日常监管，会同财政、卫健等部门严厉打击门诊欺诈骗保行为，确保门诊统筹基金安全运行、合理使用。医疗保障经办机构应完善定点医疗机构协议管理，细化协议内容，通过协议强化普通门诊医疗服务监管，加强稽核工作，对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用支出的，按医保服务协议有关规定处理。

第二十三条各定点医疗机构应健全医院信息管理系统，并按全市统一的门诊统筹实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算。

第二十四条各定点医疗机构及工作人员必须严格执行国家相关部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市医疗保障部门视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十五条参保人就诊时不得弄虛作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重暂停其门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向医保经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向医疗保障部门投诉。

第六章附则

第二十六条门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市医疗保障部门根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金收支情况作相应调整。

第二十七条本细则由市医疗保障局负责解释。

第二十八条本细则自2022年12月30日起施行。

来源：抚顺市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-29

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