太原市 关于城镇居民补充医疗保险实行住院即时结算的通知

并医险中心字〔2013〕32号

各县（市、区）城镇医疗保险经办机构，保险公司、各定点医院：

为了更好的服务参保居民，减轻患者的医疗费用负担，减少参保居民就医结算环节，优化医疗保险结算流程，提高基本医疗保险社会化服务水平，促进我市医疗保险事业健康和谐发展，经研究，我市城镇居民补充医疗保险实行住院即时结算制度。现将有关事宜通知如下：

一、即时结算的范围

城镇居民补充医疗保险（简称“补充医疗保险”）与城镇居民基本医疗保险（简称“基本医疗保险”）同步进行住院即时结算。我市基本医疗保险参保居民参加补充医疗保险后，在本市居民医保定点医院住院结束，通过“太原市医疗保险管理服务中心信息管理系统”结算医疗费用时，补充医疗保险的赔付与基本医疗保险统筹基金的结算、支付同步进行，即定点医院与参保患者结算医疗费用时，参保患者只需支付应由个人负担的医疗费用。如报销金额超过基本医疗保险最高封项线，由补充医疗保险赔付的金额，从原来由参保患者先行垫付，再到保险公司理赔的方式改为与基本医疗保险相同的“即时结算”方式。

即时结算范围：基本医疗保险封顶线以上的住院医疗费用、未成年人（大学生）六种重大疾病的住院医疗费用和门诊慢性病（定额病种）费用。其它应由补充医疗保险赔付的仍按原规定执行。随着相关政策的调整，即时结算范围将逐步扩大。

二、医疗费用的结算

(一) 定点医院与参保患者之间的结算。参保患者在本市居民医保定点医院住院结束，通过“太原市医疗保险管理服务中心信息管理系统”结算医疗费用时，参保患者只需支付“信息管理系统”显示的个人自负部分的医疗费用，其余应由基本医疗保险统筹基金支付或补充医疗保险赔付的部分由医疗保险经办机构和保险公司分别与定点医院进行结算。

(二) 定点医院与保险公司之间的结算。定点医院于每月10日(遇节假日往后顺延)前携带对账单(太原市城职（居民、离休）医疗保险清算表、太原市居民医疗保险住院费用汇总表)加盖单位公章，负责人、经办人签章，到所属医疗保险经办机构结算窗口核对补充医疗保险应支付金额；由县（市、区）医疗保险经办机构在每月15日前将对账单送往市级医疗保险经办机构；经保险公司核对无误后每月25日将结算费用直接汇入定点医院指定银行账号。

三、医疗费用的审核

医疗保险经办机构与保险公司共同依照《太原市医疗保险定点医院医疗服务协议》执行，统一医疗费用审核标准、统一违规扣款标准、统一保证金返还标准。在《太原市医疗保险定点医院医疗服务协议》中增加相关补充条款。由市医保经办机构负责组织实施，保险公司配合。

因定点医院违规造成基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险费流失，损失部分由定点医院承担，在定点医院结算的金额中予以扣除，情节严重者追究相关人员的法律责任。

四、要求

(一)补充医疗保险实行住院即时结算工作涉及到参保患者的切身利益和补充医疗保险费的安全，各有关单位要高度重视这项工作，确保此项新制度的顺利开展。

(二)基本医疗保险参保居民就医管理及医疗服务项目管理规定同样适用于参加补充医疗保险的居民，定点医院应严格执行。

(三)定点医院不能因补充医疗保险实行住院即时结算，而以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保患者、降低医疗服务质量、将住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配。

(四)定点医院在参保患者住院就医时，有义务提醒参保患者及时提交相关证件，通过“太原市医疗保险管理服务中心信息管理系统”对参保情况进行核对，参保患者住院就医后按规定及时上传相关数据。

(五)定点医院未及时对账及提供相关手续造成保险公司无法按时支付结算费用的，造成的一切损失及后果由定点医院承担。

(六)保险公司未按照规定期限与定点医院进行费用结算，造成定点医院无法对参保患者即时结算，而此产生的一切后果由该公司承担。

六、本通知自2013年1月1日起实施。

城镇居民补充医疗保险实行住院即时结算工作中遇到的问题，请及时与太原市医疗保险管理服务中心居民医保科联系(联系电话：5227058)。

二〇一三年三月十三日

来源：太原市医疗保障局/医保中心
发布：2013-04-03