黑龙江省 关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知
黑医保发〔2024〕31号
各市（地）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：
为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，保障公民健康权益，根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）、《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2024〕12号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（黑政办规〔2021〕25号）、《关于印发＜关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案＞的通知》（黑医保规〔2024〕1号）等有关文件要求，省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省中医药局决定在全省范围内组织开展2024年医疗保障基金飞行检查，并制定了《2024年黑龙江省医疗保障基金飞行检查工作方案》，请遵照执行。
黑龙江省医疗保障局
黑龙江省财政厅
黑龙江省卫生健康委员会
黑龙江省中医药管理局
2024年5月29日
---------------------------------------------
2024年黑龙江省医疗保障基金飞行检查工作方案
为深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，推进飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。根据党中央、国务院和省委、省政府决策部署，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委、省中医药局在全省范围内组织开展2024年医疗保障基金飞行检查（以下简称“飞行检查”），制定如下工作方案。
一、基本原则
（一）坚持以上查下。飞行检查统筹全省医保基金监管力量，通过“下查一级、各市（地）交叉”机制，对各市（地）、县（市、区）开展监督检查，着力破解“熟人社会、同级监管”难题。
（二）坚持广泛覆盖。飞行检查全面覆盖所有统筹区、各类医保基金使用主体，重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构。
（三）坚持随机抽查。飞行检查主要采取随机的方式确定被检机构，强调公平公正和警钟长鸣，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，引导定点医药机构强化自律、主动规范。（四）坚持突出重点。聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，按照压茬推进、逐个解决的思路，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决。
二、检查范围
重点检查2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年。
三、检查对象
（一）被检统筹区
覆盖省内所有统筹区。
（二）被检机构
1.定点医疗机构。综合评估医保基金用量和区域医疗资源分布情况，确定列入飞行检查抽查范围的定点医疗机构名单。飞行检查组在每个被检统筹区列入上述名单的定点医疗机构中，随机抽取或确定2家作为被检机构；省会城市根据工作需要或举报线索等，确定被检查机构。
2.定点零售药店。原则上排除2023年接受过国家、省级飞行检查的定点零售药店，从每个被检统筹区医保基金用量排名前10的定点零售药店中，随机抽取或确定5家作为被检机构。
（三）“回头看”抽查
飞行检查组从接受过2022年及以前年度国家、省级飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。
（四）指定检查
可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检市（地）、县（市、区）被检机构和“回头看”抽查机构。
四、检查内容
（一）针对定点医疗机构。重点检查六个方面，一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，查处违法违规使用医保基金的行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查、下发问题清单开展自查自纠的领域，检查是否按要求自查和整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。六是关注纳入职工门诊共济、公务员补助统筹医保基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。
（二）针对定点零售药店。重点查处五个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。四是为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。五是违规诱导参保人购药或过度消费。
五、组织形式
采取“省级组织、各市（地）交叉、属地配合”模式开展医疗保障基金飞行检查工作。
（一）省级组织推动。省医保局牵头，省财政厅、省卫生健康委、省中医药局配合组织医疗保障基金飞行检查工作。省医保局负责完成参检市（地）和被检市（地）交叉配组，会同有关部门制定检查方案、组织现场检查、督促问题整改、协调重大事项，加强对飞行检查工作的指导和监督。
（二）各市（地）交叉检查。参检地医保部门牵头组建飞行检查组，市级财政、卫生健康等部门配合抽调检查人员。飞行检查实行组长负责制，组长由各市（地）级医保部门分管基金监管工作的负责人担任，负责具体实施现场检查工作。根据工作需要，由参检地合理确定每组的检查人员和现场检查时间。
（三）属地配合落实。被检统筹区医保、财政、卫生健康部门配合做好飞行检查的筹备、组织、实施，负责组织定点医药机构开展自查自纠，做好现场检查期间的资料调取、政策解读、联络协调、沟通反馈。飞行检查结束并反馈问题后，被检统筹区医保部门负责组织后续处置整改工作，在全统筹区范围开展延伸核查。
六、工作安排
（一）统筹组织。印发关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知及实施方案，制定检查手册、数据提取方案、检查技术指南，组织飞行检查培训，完成参检市（地）和被检统筹区交叉配组。（2024年5月31日前完成）
（二）自查自纠。各统筹区结合本地政策，按照问题清单组织辖区内定点医药机构开展自查自纠，形成自查自纠报告，确保自查自纠发现的违法违规使用的医保基金足额退回。（2024年5月31日前完成）
（三）校验数据。各统筹区按照飞行检查要求，组织提取被列入飞行检查范围的定点医药机构有关数据，完成入库、校验等工作并留存备查。各统筹区对数据提取工作负责。（2024年6月5日前完成）
（四）现场检查。飞行检查组赴被检地召开飞行检查启动会，组织开展现场检查。省医保局对各组检查情况、检查结果进行统筹，于现场检查结束后，分批组织飞行检查结果反馈，并移交相关资料。（2024年9月底前完成）
（五）后续整改。各统筹区按照法律法规、政策要求，做好飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实。现场检查结束后，被检统筹区应当在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案上报省医保局，在处理完结后5个工作日内向省医保局报送书面报告。被检统筹区医保部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释。省医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。（2024年11月底前完成）
七、工作要求
（一）提高思想认识。各统筹区要充分认清开展医疗保障基金飞行检查工作是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署的具体要求，在维护医保基金安全、促进医药卫生事业高质量发展等方面具有重要意义。按照统一安排，制定参与飞行检查的实施方案，加强组织领导，强化协同配合，形成工作合力，有力有序推进飞行检查工作取得实效。
（二）提升执法效能。飞行检查组要组织检查人员认真学习检查资料，准确掌握检查目标、重点、方法，确保执法程序严谨、检查结果精准。严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》，督促检查人员自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。成立临时党支部，发挥党支部战斗堡垒作用，加强对检查人员的教育、管理、监督，确保严格执法、规范执法、公正执法、文明执法、安全执法，做好检查期间人身安全、财产安全等保护工作。
（三）强化处置整改。各统筹区要按照法律法规要求，及时开展飞行检查后续处置，依法依规进行协议、行政等处理处罚，确保处置整改到位。坚持宽严相济，对违法违规行为区分性质分类处置，对以往检查发现问题要求整改或下发问题清单自查自纠后，仍屡查屡犯的，从严从重处置；对主观恶意的欺诈骗保问题，综合运用司法、行政、协议等手段严厉打击。
（四）健全长效机制。各统筹区医保部门要举一反三，针对飞行检查指出的典型性、普遍性、突出性问题，联合卫生健康、中医药等部门，在本辖区范围内开展集中整治，避免履查履犯，做到查处一个、纠治一批、规范一片。用好飞行检查结果，探索开展典型案例内部通报等工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。认真研究问题背后的体制机制障碍，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。
相关文章：
- 关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知 [2024-04-28]
来源：黑龙江省医疗保障局/医保中心
发布：2024-05-29