关于印发《常州市长期护理保险试点实施细则》的通知
第一章 总则
第一条 根据《市政府办公室关于印发〈常州市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）等要求，制定本细则。
第二条 长期护理保险（简称长护险）是指以建立互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的制度。
第三条 长护险实行市级统筹，实施统一保障对象、统一筹资政策、统一基金管理、统一失能评估、统一待遇标准、统一定点管理、统一经办服务、统一信息系统。
第二章 部门职责
第四条 各级政府应积极推动本地区长护险试点工作，市相关部门应统筹协调辖市、区贯彻落实长护险各项要求。
医保部门负责长护险的组织实施工作。
民政部门要规划和统筹配置养老服务资源，推动养老服务产业发展；做好老年人生活护理服务的技术指导；指导养老服务机构协同医保部门将长护险相关工作与护理服务向基层推进；会同医保部门做好相关待遇的衔接工作。
财政部门做好长护险政府补助资金保障，按职责实施基金监督管理。
人社部门做好职责范围内护理服务人员职业资格、职业技能培训管理；促进护理服务领域的就业创业管理服务；会同医保部门做好相关待遇的衔接工作。
卫生健康部门要落实护理性床位与治疗性床位分类管理；落实家庭医生签约服务和家庭病床制度；规划和统筹配置医疗服务资源；为失能评估和各类医疗护理服务提供医学技术指导和支持；指导基层卫生服务机构将长护险相关工作与护理服务向基层推进。
市场监管部门做好职责范围内长护险相关服务价格的监督检查工作，依法查处价格违法行为；做好对提供护理辅具适配服务的机构使用医疗器械质量的监督管理，规范服务机构的经营行为。
残联负责做好残疾人保障工作，会同医保部门做好相关待遇的衔接工作。
建立部门会商机制，形成工作合力，商讨解决长护险实施过程中的重大事宜。
第五条 医保经办机构为长护险经办机构（简称经办机构）。市医保中心组织实施全市长护险经办工作，负责统筹协调辖市、区医保中心（分中心）按职责开展各项经办业务。经办业务包括：经办规程、基金管理、委托商业保险机构（简称受托机构）的招标和绩效评价、参保登记、失能评估、定点服务机构协议管理、费用结算、稽核管理、政策宣传、业务培训、基金运行监测、信息系统建设、数据管理等。
第六条 在基金安全和风险可控的前提下，医保经办机构可将部分业务按规定通过招标的方式委托受托机构经办。由市医保中心统一组织全市受托机构的招标。受托机构应按照长护险要求完善组织架构、健全制度体系、加强专业人员配备，具备提供专业化服务的能力。委托业务可包括：失能评估、定点服务机构协议管理、费用结算、稽核管理、政策宣传、业务培训、基金运行监测、信息系统建设以及其他适合委托经办的业务。
第三章 参保缴费
第七条 我市职工基本医疗保险（简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）参保人员，按规定同步参加长护险。
第八条 职工医保参保人员个人缴费部分在每年1月份个人账户划拨时按全年缴费标准代扣代缴。其中，年度内新增或中断后续保的职工医保参保人员当年度个人缴费部分在首次个人账户划拨时按全年缴费标准代扣代缴；职工住院基本医疗保险参保人员的个人缴费部分可与职工医保费、职工大额医疗补助资金同步征收。
居民医保参保人员个人缴费部分与居民医保费同步收取。其中，符合享受居民医保个人缴费政府补助条件的城乡困难群众，个人缴费部分由政府全额补助。
对职工医保参保人员个人账户余额不足的，应在其个人账户足额时按全年缴费标准代扣代缴，自到账次月起按规定享受长护险待遇。我市年度内转移接续、中断后续保人员不重复缴费。
第九条 长护险保费征收后，纳入社会保险市级财政专户管理。保险年度开始前，参保人员因死亡、转出等原因办理减少手续的，可退回个人缴费部分；保险年度开始后，不退回个人缴费、政府补助和统筹基金筹集款项。
第十条 长护险筹资标准的调整由市医保部门会商财政部门，报市政府批准执行。
第四章 失能评估
第十一条 长护险失能评估是指根据我市长护险失能评估管理办法的规定，对参保人员基本生活自理障碍程度进行分级评估。失能等级评估标准、定点评估机构管理办法由市医保部门会同相关部门另行制定。
第十二条 参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过6个月以上治疗后病情基本稳定的，可申请长护险失能评估。由参保人员（或委托代理人，下同）提供相关材料，向经办机构（含受托机构）提出失能评估申请。经办机构（含受托机构）对申请材料进行审核，符合条件的予以受理。
第十三条 参保人员有下列情形之一的，不予受理：
（一）未参加我市长护险或处于基本医疗保险统筹封锁期的；
（二）已按照工伤保险政策享受生活护理费的；
（三）应当由第三人依法承担护理费用的；
（四）距上次评估结论作出之日起不满6个月的；
（五）申报材料弄虚作假的；
（六）其他不符合失能评估受理条件的。
第十四条 经办机构（含受托机构）按照双盲原则派单给定点评估机构进行现场评估。定点评估机构应严格按照规定开展失能评估，如实记录现场评估信息并上传，保存全部评估资料（含视听资料，下同）。评估过程中，参保人员应予配合，并对现场评估信息核对后签字确认。
第十五条 经办机构（含受托机构）组织开展现场评估资料复核。对符合中度、重度失能标准的人员名单由经办机构进行公示，公示期7天。公示无异议的，由定点评估机构出具评估结论。
评估结论一般在受理申请之日起30日内作出，因不可抗力、参保人员突发疾病等因素无法完成的，可适当延长评估时限。需要医疗机构进一步检查和诊断的时间不计入评估时限。
第十六条 参保人员对评估结论有异议的，可在收到评估结论后向经办机构（含受托机构）提出复评申请，由经办机构（含受托机构）组织复评。复评结论为最终结论。
第十七条 失能评估结论有效期为2年。评估结论有效期届满前2个月内，由经办机构（含受托机构）组织开展期末评估。期末评估期间可继续享受原长护险待遇。
第十八条 评估结论出具满6个月后，参保人员因失能状况发生变化影响评估结论的，可向经办机构（含受托机构）提出再次评估申请，经办机构（含受托机构）对符合条件的予以受理。
第十九条 经办机构（含受托机构）应动态掌握待遇享受人员失能状况，可根据日常巡查、投诉举报等情形组织重新评估，参保人员应予配合。重新评估期间享受原长护险待遇，重新评估结论作出次月起，按重新评估结论享受相应待遇。
第二十条 建立失能评估费用分担机制，符合规定的失能评估费用纳入长护险基金支付范围。其中，对初评、结论改变的再次评估、期末评估、重新评估的费用，由长护险基金按每人每次200元标准支付；对结论改变的复评费用，由初评机构承担；对结论未改变的复评或再次评估费用，由参保人员承担。
长护险基金支付失能评估费用标准根据评估成本、工作绩效、基金运行等因素，由市医保部门会商相关部门后予以调整。
第五章 待遇支付
第二十一条 符合条件的参保人员，自评估结论作出次月起按规定享受长护险待遇。参保人员可在居家护理、入住养老机构护理、入住医疗机构住院护理中选择一种服务类型，不得同时选择其他服务类型。参保人员如需变更服务类型，可向经办机构（含受托机构）提出申请，并于变更次日起生效。
第二十二条 长护险服务项目包括生活护理、医疗护理、护理辅具租赁补偿三类。医疗护理的项目内容和标准参照我市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围以及支付标准执行。其中，医疗机构住院护理包含与护理服务相关的基本医疗保险药品目录内的药品。长护险服务项目内容和标准由市医保部门会同相关部门另行制定。
第二十三条 参保人员在定点服务机构发生的费用，属于长护险服务项目范围和支付标准以内的，由长护险基金按规定按月支付；超出长护险服务项目范围和支付标准的，由个人承担。
第二十四条 参保人员有亲情照护需求的，可向经办机构（含受托机构）提出申请，经办机构（含受托机构）审核后，对符合规定的生活护理补助按日计算按月支付。亲情照护生活护理补助原则上发放至亲情照护人员社会保障卡银行账户中。
先行试点地区已接受亲情照护服务的失能人员在失能评估有效期内可继续按照原亲情照护生活护理补助标准执行。
第二十五条 对居家护理的参保人员提供上门生活护理的，定点服务机构的护理人员每次服务时间不低于2小时，长护险基金按不高于100元/次的标准支付，不超过每月支付限额。定点服务机构应与参保人员签订上门护理服务协议，明确服务项目内容、服务价格、服务时间以及双方的权利义务等。
对居家护理的参保人员建立家庭病床的，定点服务机构（限符合条件的医疗机构）医护人员应按照诊疗规范提供医疗护理服务，相关费用由长护险基金在限额内按规定支付。
对居家护理的参保人员租赁护理辅具的，定点服务机构应与参保人员签订租赁协议，明确服务项目内容、租赁价格、租赁周期以及双方的权利义务等。
第二十六条 对入住养老机构护理的参保人员，提供生活护理服务的定点服务机构应与参保人员签订服务协议，明确服务项目内容、服务价格、服务频次以及双方的权利义务等。
对入住养老机构护理的参保人员建立家庭病床的，定点服务机构（限符合条件的医疗机构）医护人员应按照诊疗规范提供医疗护理服务，相关费用由长护险基金在限额内按规定支付。
第二十七条 对入住医疗机构住院护理的参保人员，按规定予以享受长护险待遇。
第二十八条 医保、民政、人社、残联等部门要建立信息共享机制，互通相关数据，共同做好待遇衔接工作。其中，已经按照工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再享受长护险待遇（不重复参保缴费）；长护险待遇与重度残疾人护理补贴、残疾人托养补贴、辅器具购置（租赁）补助等相关政府类补贴不重复享受；长护险待遇暂不计入残疾人收入，与残疾人生活补贴可同时享受。
第二十九条 参保人员有下列情形之一的，不享受长护险待遇：
（一）处于基本医疗保险统筹待遇封锁期的；
（二）因病情需要转为住院治疗，按规定享受基本医疗保险住院待遇的；
（三）自理能力好转，经评估不符合待遇享受条件的；
（四）参保人员死亡的；
（五）其他不符合长护险待遇享受情形的。
参保人员出现自理能力好转、死亡等不再符合享受长护险待遇情形的，应及时向经办机构（含受托机构）办理长护险待遇终止手续。经办机构（含受托机构）要通过部门联动、发挥基层网格作用等措施，做好长护险待遇资格认证工作，对不再符合享受长护险待遇条件的参保人员及时终止相关待遇。
第六章 机构管理
第三十条 符合我市失能评估管理办法要求的评估机构，可按规定向经办机构（含受托机构）申请作为长护险定点评估机构。定点评估机构实行协议管理，与经办机构签订服务协议。协议内容应明确机构管理、人员管理、服务内容、工作标准要求、费用结算、稽核管理以及双方的权利义务等。
成立特定评估专家库，负责未成年人评估以及市场评估能力不足时的失能评估工作。原则上，特定评估专家从设有儿科、康复科的二级以上医疗机构中选取。探索将失能评估工作与家庭医生签约服务相结合，充分利用家庭医生团队优势，同步开展上门医疗护理服务。
第三十一条 定点评估机构应按照“一人一档”的要求，保存全部评估资料，按档案管理要求归档，向经办机构（含受托机构）备案。定点评估机构应对评估从业人员加强技能培训，并按要求配置必要的设备以及与长护险业务相适应的信息管理人员，保障信息系统的连接和数据交换，确保信息安全。
定点评估机构的地址、服务范围、从业人员等情况发生变化的，经办机构（含受托机构）视情形开展服务能力重新评估，对不符合定点要求的应中止或终止服务协议。
第三十二条 符合我市长护险定点服务机构管理办法要求的医疗机构、养老机构、居家上门服务机构、护理辅具租赁机构等单位均可向经办机构（含受托机构）申请长护险定点服务机构。定点服务机构实行协议管理，与经办机构签订服务协议。协议内容应明确机构管理、人员管理、服务内容、服务标准要求、费用结算、稽核管理以及双方的权利义务等。长护险定点服务机构管理办法由市医保部门会同相关部门另行制定。
第三十三条 定点服务机构应多渠道公示本单位服务项目内容、收费标准等信息，接受相关主管部门、服务对象和社会公众监督。定点服务机构在提供护理服务时，应核对参保人员身份，不得对享受长护险待遇的人员变相提高收费标准。
第三十四条 定点服务机构应对相关护理服务人员加强技能培训，协助经办机构（含受托机构）开展亲情照护人员护理技能培训。定点服务机构应按要求配置必要的设备以及与长护险业务相适应的信息管理人员，保障信息系统的连接和数据交换，确保信息安全。
定点服务机构的服务场所、服务范围、服务人员等情况发生变化的，经办机构（含受托机构）视情形开展服务能力重新评估，对不符合长护险服务管理要求的应中止或终止服务协议。
第七章 经办管理
第三十五条 由市医保中心制定全市统一的长护险经办规程和各类服务协议文本。经办机构应规范开展经办管理服务，建立内部风险控制机制，保障基金安全。
第三十六条 经办机构（含受托机构）应建立多元化受理渠道，优化经办服务，提高工作效率。对办理异地居住手续的参保人员，经办机构可通过受托机构异地网点优势，推进失能评估工作。参保人员在异地发生的符合规定的费用，可凭有效票据到经办机构（含受托机构）办理报销手续。
第三十七条 经办机构（含受托机构）应加强评估机构、定点服务机构管理，完善护理服务费用支付方式，建立信用管理机制，提高基金使用效率，控制不合理费用。其中，对医疗机构住院护理费用参照我市基本医疗保险专护病房费用结算管理办法进行结算，并制定相应的结算标准。
第三十八条 经办机构（含受托机构）应对定点评估机构、定点服务机构开展绩效考核，综合评价协议履行、服务质量、群众满意度等情况，将考核结果与预留费用返还、费用清算、协议续签等挂钩，并建立动态管理机制。
第三十九条 经办机构（含受托机构）应对失能评估、护理服务等工作人员加强业务培训，建立相关从业人员信息库，实行实名制管理。
第四十条 经办机构应与受托机构建立合作机制，制定相应制度，签订委托协议，明确双方权利义务，约定服务范围、工作要求等内容，并加强日常指导和监督。受托机构应按照各项规定和协议约定要求，做好各项受托业务，并按要求建立长护险信息管理系统，确保信息数据安全。
第四十一条 市医保中心应综合考虑服务人口、机构运营成本、工作绩效等因素，合理确定受托机构的经办服务费，从长护险基金中列支。经办服务费的调整由市医保部门会商财政部门确定。
第四十二条 经办机构应对受托机构加强管理，对协议履行情况、经办服务质量、服务对象满意度等开展年度绩效评价，评价结果与经办服务费支付、委托服务范围调整等挂钩。
第八章 监督管理
第四十三条 长护险基金按要求纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专款专用。长护险基金管理办法由市医保部门会同相关部门另行制定。
加强长护险基金监督管理，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与监督。
第四十四条 各相关部门应根据部门职责对参保人员、定点评估机构、定点服务机构、受托机构、经办机构加强监督管理，确保基金安全完整。
参保人员、亲情照护人员、定点评估机构、定点服务机构、受托机构、经办机构存在违法违规行为造成基金损失的，医保部门参照医保基金使用监督管理有关规定处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第九章 附则
第四十五条 市医保部门根据上级要求、我市经济社会事业发展、长护险基金运行等情况，会同相关部门适时调整相关政策。
第四十六条 本细则自2022年1月1日起实施。
常州市医疗保障局办公室
2021年12月21日印发
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来源：常州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-21