关于印发《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知
各县（市、区）人民政府，市直园区管委会，遂潼园区筹委会，市直各部门：
《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府八届12次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻执行。
遂宁市人民政府办公室
2021年12月30日
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遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步健全全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度，保障城乡居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国预算法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共遂宁市委 遂宁市人民政府关于印发〈遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（遂委发〔2021〕22号）等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 居民医保坚持依法参保、应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。居民医保实行市级统筹，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。
第三条 县（市、区）政府、市直园区管委会按照属地管理的原则，负责本辖区居民医保参保统筹组织、医保基金使用监督管理、医保定点医药机构（即医保定点医疗机构、医保定点零售药店，下同）日常管理等工作。
第二章 居民医保参保范围
第四条 我市居民医保的参保范围包括：
（一）具有本市户籍的城乡居民；
（二）长期居住本市的外地户籍人员；
（三）本市大中专院校在校学生；
（四）在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。
第三章 居民医保基金筹集
第五条 县（市、区）政府、市直园区管委会负责本辖区城乡居民“依法参保、应保尽保”。
第六条 居民医保基金采用个人缴费和财政补助相结合的方式筹集。基金收入构成如下：
（一）城乡居民个人参保缴费；
（二）各级财政补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七条 居民医保筹资标准
（一）居民医保筹资标准按照国家政策规定执行。每年度个人缴费标准由市医保局、市财政局、市税务局根据中央、省要求和我市经济社会发展水平、医保基金运行状况确定，并向社会公布。财政补助标准由各级医保部门、财政部门根据政策规定确定，纳入同级财政年度预算，并按要求及时足额划转至市医保基金财政专户。
（二）特困供养人员、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、严重精神障碍患者等特殊困难人群由县（市、区）政府、市直园区管委会按规定全额资助参保，其他特殊困难人群按有关规定落实资助参保政策。
第八条 居民医保缴费时间及待遇享受期
城乡居民（特殊人群除外）每年9月1日—12月31日一次性集中缴纳下年度居民医保参保费用，待遇享受期限为参保年度1月1日0时—12月31日24时。未在规定参保缴费期内参保缴费的，原则上不再受理参保登记和缴费。
第九条 特殊人群参保登记缴费
（一）特困供养人员、城乡低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、严重精神障碍患者等特殊困难人群由医保、税务、财政、民政、残联、卫生健康、乡村振兴等部门按职责落实分类资助参保政策，参保缴费后，享受相应待遇。
（二）新生儿出生后90日内缴清出生当年医保参保费用的，从出生之日起享受当年度医保待遇。
（三）退役军人在退役后90日内缴清退役当年医保参保费用的，从退役之日起享受当年度医保待遇。
（四）新入学的非本市户籍学生在入学90日内缴清当年度医保参保费用的，从缴费之日起享受当年度医保待遇。
（五）刑满释放人员在刑满释放后90日内缴清刑满释放当年医保参保费用的，从刑满释放之日起享受当年度医保待遇。
（六）在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，在居住地所在县（市、区）、市直园区按规定参加城乡居民基本医疗保险，与本市居民享受同等医疗保障待遇。
第十条 城乡居民不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。
第四章 居民医保待遇
第十一条 居民医保待遇包括在基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用的报销和大病保险赔付。居民医保费用支付范围按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和中央、省、市有关规定执行。
第十二条 参保居民住院医疗费用报销
（一）参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用纳入居民医保报销，报销起付标准为：社区卫生服务中心及无等级乡镇卫生院300元；一级及无等级医院400元；二级乙等医院500元；二级甲等医院600元；三级乙等医院700元；三级甲等医院800元；住（转）市外医院1000元。
（二）参保居民在定点医疗机构住院发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用在起付线以上和最高支付限额以内的，由居民医保基金根据医疗机构等级按比例报销。报销比例为：三级甲等医院55%；三级乙等医院60%；二级甲等医院65%；二级乙等医院70%；一级及无等级医院80%；社区卫生服务中心及无等级乡镇卫生院90%；住（转）市外医院45%。
（三）参保居民一个参保年度内在定点医疗机构住院发生的医疗费用（含门诊特殊疾病、生育医疗费用）累计报销最高支付限额标准，由市医保局、市财政局按照有关规定结合我市实际确定，适时向社会公布后执行。
（四）城乡居民在我市连续参保缴费满5年，期间未发生住院医保报销，首次住院医保报销比例提高5%。
（五）参保居民在定点医疗机构治疗儿童先天性心脏病、白血病发生的符合居民医保基金支付范围的住院费用，按省、市有关规定执行。
第十三条 城乡居民生育医疗费用报销
（一）参保居民在医保待遇享受期内，符合国家生育政策规定的，因分娩、流产、引产发生的合规住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围，实行限额支付，支付标准为：顺产2000元/次、剖宫产（难产）3000元/次、流产500元/次、引产1000元/次。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加500元。支付标准由市医保局、市财政局根据医保基金等实际情况适时调整。
（二）孕产妇因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。
第十四条 门诊特殊疾病医疗费用报销
参保人员患特殊疾病需在定点医疗机构长期治疗发生的门诊医疗费用纳入医保基金支付范围。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和定药品范围管理，具体管理办法按国家、省、市有关规定执行。
第十五条 高血压、糖尿病（以下称“两病”）门诊用药费用报销
参加居民医保的“两病”患者，政策范围内的门诊药品费用纳入医保基金支付范围。“两病”的认定机构、用药范围、待遇标准等管理办法按国家、省、市有关规定执行。
第十六条 普通门诊医疗费用报销
参保人员因患普通疾病在医保定点医疗机构发生政策范围内的门诊医疗费和在全市基层医疗机构发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保基金支付范围，普通门诊医疗费用在年度限额内支付比例为政策范围内医疗费用的80%。门诊统筹的支付比例和年度限额，将根据全市经济社会发展水平和医保基金收支情况由市医保局、市财政局适时调整。
第十七条 城乡居民大病保险
通过向商业保险机构再投保的方式，为全市参加居民医保的参保人员参加大病保险。大病保险具体管理办法由市医保局按有关规定执行。
第五章 医疗服务及费用结算管理
第十八条 医保定点医药机构按照《医疗保障服务协议》为全市城乡居民提供医疗服务，并按规定收费。全市统一《医疗保障服务协议》，《医疗保障服务协议》由市医疗保障事务中心统一制发并签章。
第十九条 参保居民因病在医保定点医药机构发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用实行“一单制”直接结算。因特殊情况暂未实行“一单制”直接结算并在医保定点医药机构发生的医疗费用由个人全额垫付后，再凭结算专用票据等原始资料到参保地医疗保障事务中心申请结算。
第二十条 居民医保实行总额付费制度、双向转诊转院制度和市外就医备案等制度，具体办法按国家、省、市相关规定执行。
第六章 医保基金管理和监督
第二十一条 全市居民医保基金纳入市级财政专户，按照“单独建账、分别核算、专款专用、收支两条线”的模式统一管理。居民医保基金实行年度预算管理，市医保局、市财政局、市税务局按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，具体办法按居民医保基金管理制度相关规定执行。
居民医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，市、县（市、区）政府和市直园区管委会在医保基金出现不足时，给予补贴。
第二十二条 居民医保基金监督
（一）任何部门（单位）和个人不得截留、挤占和挪用居民医保基金。
（二）市、县（市、区）医疗保障事务中心按照《社会保险基金财务制度》等规定严格会计核算和编制基金预（决）算。
（三）各级医保部门、财政部门定期或不定期对居民医保基金收入、支出、结余和运行情况进行监督检查，确保居民医保基金安全、稳定运行。
第二十三条 各级医保部门按照属地监管的原则，对本辖区内医保定点医药机构及个人使用居民医保基金的行为进行监督管理，依法查处套取、骗取居民医保基金的行为。
第二十四条 医保、财政、卫生健康等有关部门工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，按相关规定给予党纪或政务处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 组织管理
第二十五条 职责分工
（一）医保部门负责居民医保的组织实施、参保登记、待遇保障、基金监管等工作；
（二）财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集、划拨和基金专户的管理和监督工作；
（三）税务部门负责居民医保基金的征收工作；
（四）审计部门负责对居民医保基金使用和管理开展审计监督工作；
（五）卫生健康部门负责各级医疗卫生机构的监督管理工作；
（六）市场监管部门负责对定点医药机构药械质量安全和价格、医疗服务价格的监督管理工作；
（七）民政、残联、卫生健康、乡村振兴等部门根据职能职责分别负责对特殊困难人群进行审核认定、动态调整和资助参保工作；
（八）教育体育部门负责统一组织在校学生参保工作；
（九）各县（市、区）政府、市直园区管委会承担本辖区内居民医保的主体责任，负责居民医保的组织管理工作；
（十）乡镇（街道）负责本辖区内居民参保登记缴费、信息查询及变更，并协助税务部门做好参保缴费等工作。
第二十六条 建立居民医保工作经费保障机制。居民医保专项业务经费由市级财政部门按上年度城乡居民个人缴纳医疗保险费总额的1%纳入预算，由市医保局根据年度居民医保工作落实情况进行合理分配。
第八章 附则
第二十七条 本办法自2022年1月1日起施行，有效期5年。
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发布：2021-12-30