昆明市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）
依据《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》规定：
参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。
在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例高于在职参保人员5个百分点。
普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。
慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中，精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与年度住院最高支付限额合并计算。
门诊特殊病享受住院报销待遇，特殊病门诊费用起付标准880元，与住院起付标准分别计算，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中，慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）。统筹基金支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。
同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的参保人员，根据其就诊诊断，分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算。与门诊慢性病、特殊病治疗有关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。
在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，参保人员门诊急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。参保人员在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。门诊急诊抢救统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，每种谈判药品每年按三级医疗机构住院起付标准支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
日间手术统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。已公布病种结算标准的日间手术实行按病种付费。
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来源：昆明市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08